Sporządzanie i udostępnianie pacjentowi dokumentacji medycznej to jeden z aspektów działalności lekarzy, który może wzbudzać pewne niejasności. Przyczyną często jest brak czasu na bieżące śledzenie zmian w ustawach, jak również niekompletna wiedza na temat przetwarzania danych. W ostatnim czasie są to zagadnienia, które zyskują na znaczeniu, dlatego wiele podmiotów medycznych, placówek związanych z ochroną zdrowia oraz lekarzy prowadzących prywatne praktyki zwraca się z prośbą o wsparcie prawne w tym zakresie. Radcowie prawni z Kancelarii Zboralska mogą także odnieść się do szeregu innych, bardziej złożonych aspektów związanych z dokumentacją medyczną. Pomoc prawnika specjalizującego się w tej gałęzi prawa obejmuje też konsultację i projektowanie umów zawieranych z pacjentami oraz treści oświadczeń zawierających zgodą na przeprowadzenie zabiegu.

Ważna rola dokumentacji

Po co właściwie tworzy się dokumentację medyczną i latami przechowuje ją w archiwum? Jest ona bardzo istotna w razie wystąpienia jakichkolwiek problemów natury prawnej. W szczególności stanowi dowód w sprawie i pozwala krok po kroku prześledzić medyczną przeszłość pacjenta — jego choroby, zaproponowane i odbyte terapie, hospitalizacje, przyjmowane leki, obciążenia itd.

Polskie prawo jasno definiuje rolę i znaczenie dokumentacji medycznej, informując o konsekwencjach, jakie grożą za niedopełnienie obowiązku jej prowadzenia i przechowywania. Również w interesie lekarzy powinno leżeć tworzenie dokładnych opisów na temat udzielanej pomocy medycznej. To niezbity dowód w postępowaniach karnych, cywilnych czy dyscyplinarnych dotyczących odpowiedzialności lekarskiej.

Sporządzanie dokumentacji medycznej

Samo sporządzanie dokumentacji medycznej jest zadaniem dość prostym, ale bardzo czasochłonnym. Musi uwzględniać wiele danych dotyczących pacjenta, a przede wszystkim nazwę i numer rozpoznanej choroby, opis stanu zdrowia i działań medycznych podjętych w kierunku jego ratowania czy poprawy. Prawnicy zalecają, aby zaświadczenie było szczegółowe, uwzględniało udzielone świadczenia, zalecenia, informacje o wydanych zaświadczeniach czy zapisanych środkach farmakologicznych.